Mitglied werden?

Antrag auf Mitgliedschaft
Bitte füllen Sie die Pflichtfelder aus und bestätigen Sie mit einem Klick auf „Als PDF Speichern“. Es wird eine mit Ihren eingegebenen Daten vorausgefüllte PDF-Datei erzeugt. Dieser Antrag muss mit Datum und Unterschrift versehen bei uns per Post oder E-Mail eingehen.
Angaben zur Person	Anrede* Titel* Vorname* Nachname* Geburtsdatum (DD.MM.YYYY)* Beruf* 1. Fachrichtung* 2. Fachrichtung* 1. Zusatzbezeichnung* 2. Zusatzbezeichnung* Stadt des Abschlusses Jahr des Abschlusses
Dienstliche Angaben	Adresszusatz 1 Adresszusatz 2 Straße Hausnummer Postleitzahl Stadt Telefon (+49 30 XXXXXXX) Fax (+49 30 XXXXXXX) E-Mailadresse
Private Angaben	Adresszusatz Straße* Hausnummer* Postleitzahl* Stadt* Mobile (+49 1XX XXXXXXX)* Telefon (+49 30 XXXXXXX) Fax (+49 30 XXXXXXX) E-Mailadresse*
SEPA-Lastschrift	Hiermit ermächtige ich die Berliner Gesellschaft Türkischer Mediziner e. V., Bankverbindung: Berliner Sparkasse IBAN: DE17 1005 0000 0190 9752 88 BIC: BELADEBEXXX widerruflich, den von mir zu zahlenden Mitgliedsbeitrag in Höhe von Euro ab DD.MM.YYYY* zu Lasten meines Kontos mittels Lastschriftverfahren einzuziehen. – Azubis / Studenten / Arbeitslosen / Gesundheits- und Krankenpflegern : 30,– Euro/jährlich – Klinikärzte / Praxisärzte / Psychologen / Zahnärzte / Physiotherapeuten / Pflegedienste / Apothekern : 100,– Euro/jährlich Kontoinhaber* IBAN* BIC (SWIFT)* Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Abschluss	Kopie an Ihre private E-Mail-Adresse gewünscht? Code* Als PDF Speichern Zurücksetzen