Antrag auf Mitgliedschaft

Bitte füllen Sie die Pflichtfelder aus und bestätigen Sie mit einem Klick auf "Als PDF Speichern".
Es wird eine mit Ihren eingegebenen Daten vorausgefüllte PDF-Datei erzeugt.
Dieser Antrag muss mit Datum und Unterschrift versehen bei uns per Post oder E-Mail eingehen.

Angaben zur Person
Dienstliche Angaben
Private Angaben
SEPA-Lastschriftmandat

Hiermit ermächtige ich die Berliner Gesellschaft Türkischer Mediziner e. V.,
Bankverbindung: Berliner Sparkasse
IBAN: DE17 1005 0000 0190 0752 88
BIC: BELADEBEXXX
widerruflich, den von mir zu zahlenden Mitgliedsbeitrag

in Höhe von

*  Euro

ab

*

zu Lasten meines Kontos mittels Lastschriftverfahren einzuziehen.
- Azubis / Studenten / Arbeitslosen / Gesundheits- und Krankenpflegern : 10 Euro/jährlich
- Klinikärzte / Praxisärzte / Psychologen / Zahnärzte / Physiotherapeuten / Pflegedienste / Apothekern : 60 Euro/jährlich

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Kopie an Ihre private E-Mail-Adresse gewünscht?